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Equilíbrio e o POP
11 Julho 2018  | Seção: Colunas & Artigos  |  Categoria: Dicas
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Artigo Vilmário Antonio Guitel para Opticanet
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Discorrer sobre esta terminologia é uma missão complexa, visto a diversidade de definições que podem ser atribuídas à "equilíbrio". Pode significar harmonia, estabilidade e solidez dentro do estado daquilo que se distribui de maneira proporcional. Por outro lado, a expressão "por em equilíbrio" significa igualar, contrabalançar. Enquanto que, "manter-se em equilíbrio" significa sustentar-se, aguentar-se. Já no sentido figurado, equilíbrio significa prudência, moderação, comedimento, domínio de si mesmo. 

Contudo, quando se avalia "visão", o "equilíbrio" estará se referindo à possibilidade de uma compensação óptica que proporcione balanço entre a visão dos dois olhos, possibilitando binocularidade, permitindo estereopsia, conforto visual e integração da visão cortical com todos os demais sentidos, sem provocar disfunções ou desvio, por menor que seja. Este condição abrange todos as situações que correspondem à definição de equilíbrio descritas no primeiro tópico.

Embora pareça fácil, a situação depende de várias funções corticais que devem ser motivo de pesquisa através de procedimentos e testes do examinador quando avalia e prescreve lentes para corrigir defeitos da visão e que tenha interesse em proporcionar ao examinado, o devido "equilíbrio cortical" com o uso das lentes indicadas.
 
Quando a situação é negligenciada, podem ocorrer disfunções, provocando transtornos ao usuário dos óculos ou lentes de contato, o que, na verdade é uma queixa bastante frequente nas Casas de Óptica: o cliente sente dificuldade e refere queixas com as novas lentes, as vezes sem saber especificar o motivo exato da queixa. 

Para um conhecimento sobre o assunto será preciso primeiro estudar um pouco para entender, por exemplo, como é que nós, meros mortais, enxergamos? E ainda mais, como dois olhos, colocados na parte da frente da cabeça, cada um vendo uma imagem diferente, acabam vendo uma representação só, com contornos perfeitos? Não deveria ver duas imagens, ou seja, duplo?

Há um aspecto muito importante da visão humana: para você enxergar um objeto, a luz deve sair deste agente para o seu olho. A luz pode ser refletida ou o objeto pode emitir sua própria luz, mas de qualquer forma, a direção desta luz precisa vir da coisa para o olho.

O olho humano é apenas um receptor de luz. Não existe nenhuma visão nos olhos, porque este fenômeno só acontece com a interação e interpretação de vários núcleos cerebrais. Por exemplo: Quando estamos em um quarto totalmente escuro, com nenhuma fonte de luz, nós não enxergamos nada.
 
Na verdade vemos preto, por ser esta a cor que nosso cérebro associa à falta de luz. Contudo, esperando um pouco, os olhos vão se ajustando ao escuro, embora isso só aconteça porque nunca estamos em um ambiente com ZERO luz. Este fenômeno é conhecido como "adaptação ao escuro" que se deve a uma habilidade adaptativa da retina em função de química encontrada nos fotorreceptores.

E o equilíbrio da visão cortical, como é conquistado? Como se sabe, os olhos são apenas receptores de luz que através dela, (luz), transmitem imagens que passam pela lágrima, córnea, aquoso, pupila, cristalino, vítreo (sofrendo as devidas refrações para serem finalmente captadas pelos fotorreceptores da retina). Ocorrem na retina as primeiras sinapses, tornando as informações em impulsos nervosos e formando, ainda na retina, um mapa das imagens, fenômeno denominado retinotopia

Até aí, nenhuma visão, mas as imagens continuam sua viagem através do nervo óptico, dividido em três vias ou canais distintos, (canal parvocelular, magnocelular e koniocelular), cada um com sua finalidade no contexto da visão, com as três vias organizadas dentro do nervo óptico e se dirigindo para o interior do córtex. O caminho segue pelo quiasma óptico onde ocorre a decusassão das fibras nasais, que decussam, (desviam) das temporais (que seguem na mesma direção).
 
As que irão levar a visão, seguem até o complexo de núcleos cerebrais denominado Corpo Geniculado Lateral, onde é desenhado novo mapa das imagens. Este núcleo é portador de várias camadas que irão selecionar e distribuir as imagens (pequenas das grandes, as estáticas das em movimento etc.), continuando sua viagem até as radiações ópticas e finalmente até as camadas da fissura calcarina onde irão se tornar imagens reais após passarem por processo integrativo entre algumas camadas corticais que são organizadas em formato de mosaico na forma horizontal (blobs) e também vertical (interblobs), com a finalidade de uma completa integração das imagens que chegarão à Área Visual Primária ou Área 17 de Brodmann.
 
Ali estarão totalmente integradas para serem enviadas à todas as solicitações do núcleo supranuclear, (comando geral do cérebro), podendo ali ser descriminadas distâncias, cores, formatos, interpretação de rostos e textos, leitura, coordenação motora e tudo o que envolve as necessidades nosso do cotidiano. 

A área 17 é o lugar da projeção e da recepção das sensações visuais primárias (analisador cortical). Reorganiza os impulsos do CGL de linhas e contornos de qualquer que seja sua exata posição retiniana. A área 18 de Brodmann, no córtex paraestriado, recebe e interpreta impulsos da área 17, tornando-os conscientes, sendo a zona visuomotora do córtex cerebral que controla a resposta oculomotora que implica o ato visual, sendo o local de reflexos visuovisuais e fusão das imagens.
 
Nessa área se encontra o centro óculogiro cortical, ligado pelo corpo caloso, que se inibe reciprocamente. Enquanto que, a área 19 de Brodmann, no córtex periestriado, ocorrem conexões com as áreas 17 e 18 e com outras do córtex cerebral. Relaciona-se com reconhecimento e percepção visuais mais diferenciados, revisualização, associação visual, discriminação de tamanho e forma dos objetos, letras, visão colorida e orientação espacial.

As informações visuais atingem todo o cérebro
Correções ópticas podem provocar alterações no sistema

Existe na área estriada um reagrupamento de células simples e complexas. As células simples encontram-se na área 17 com campo receptor na "área on" e na "área off", que respondem melhor aos estímulos lineares. As células complexas estão na área 18 e seus campos receptores detectam o sentido do movimento. As células hipercomplexas encontram-se entre as áreas 18 e 19 e seus campos receptores detectam limites lineares de quadrados, retângulos, cruzes, para as suas formas e tamanhos, etc. 

Por outro lado, outras fibras que saíram da retina sofrem desvio antes do CGL e se dirigem para o Tecto do Mesencéfalo, onde se encontra a área Pré-Tectal (que controla as reações pupilares e vergências) e dois núcleos conhecidos como Colículos Superiores, onde após muitas sinapses, é montado novo mapa das imagens, denominado Mapa Colicular. Estre tem por finalidade manter a constância e equilíbrio de todos os músculos extrínsecos dos olhos para perfeita focalização dos objetos de interesse nas fóveas. Os Colículos Superiores, estão conectados aos Colículos Inferiores, sendo ambos centros integradores entre a audição, equilíbrio e visão, coordenando a visão com o labirinto (para a pessoa manter o equilíbrio), e a audição com a visão para que a pessoa esteja sempre focalizando o olhar na direção de onde vem o som ou voz, além de integrar a musculatura dos olhos, com as da cabeça e pescoço.

Existem ainda outra função de algumas células da retina. São conhecidos por "trato retino hipotalâmico" que correspondem a feixe de fibras que partem da retina para o Núcleo Supraquiasmático (no hipotálamo) e se dirigem para um complexo de núcleos cerebrais que determinam os ciclos Biológicos Circadianos: vigília-sono (periodicidade em torno de 24h).
 
O mecanismo deste fenômeno, ocorre com a seguinte frequência: Durante o dia, a retina estimula o NSQ cujos neurônios são inibitórios. Como consequência, os neurônios do núcleo paraventricular deixam de estimular os neurônios pré-ganglionares simpáticos da medula e a produção de melatonina é baixa durante o dia (ou quando a foto concentração de melatonina aumenta e ajuda a induzir o sono. Dessa forma, o ritmo circadiano integra-se ao ritmo circanual, através da glândula Pineal, controlando o ritmo circadiano (vigília e sono). 

Todo o conjunto de informações visuais podem influenciar também na Área do Sistema Límbico caracterizando várias situações com melhora ou piora do estado de vigília/sono, na questão da claridade/fotofobia, do humor e de cefaléias adquiridas.

Com este relato, pode se observar que qualquer alteração que se promove na visão, pode acarretar mudança no estado normal de qualquer parte do sistema cerebral. Por isto mesmo, é da máxima importância que as correções da visão, estejam sempre dentro de uma ordem onde não ocorram desvios cerebrais com o uso das lentes indicadas pelo profissional.
 
A condição só será possível se os atores que prescrevem correção óptica, seguirem normas rígidas de avaliação, que podem ser conseguidas através de Planilhas ou de um POP, Procedimento Operacional Padrão, que descreve quais os métodos e testes proporcionam a condição de melhor acuidade de visão, sem provocar disfunção cortical.

As normas para uma avaliação correta, é condição apresentada pelas escolas que ensinam optometria. A carga horária, principalmente o período de estágio é uma das primeiras responsabilidades para o bom desempenho profissional, além da grade curricular e do empenho do aluno. Embora não exista, ainda, a determinação de grades curriculares alinhadas e com conteúdo harmonioso entre as escolas. 

Talvez tenha passado da hora da exigência, por parte do Ministério da Educação e do próprio Conselho de Classe, da padronização de Grade Curricular mínima e a confecção de Procedimento Operacional Padrão em Optometria, (pelo Conselho de Classe), para que os profissionais vejam neste documento, uma metodologia obrigatória a seguir para conquistar um desempenho de qualidade. 

Regras disciplinares já existem, coordenadas pelos respectivos Códigos de Ética de cada categoria. Mas falta ordem na política de administração de regras básicas nos procedimentos que garantam ao usuário atendimento de qualidade, na busca do equilíbrio cortical.

Com certeza profissionais que atendem gratuitamente em locais que não oferecem condições mínimas exigíveis, jamais poderão realizar exames com uma qualidade que não apresente transtorno ao usuário. Tanto pela falta de qualificação, escassez de tempo no exame e mesmo por não existir comprometimento com a prescrição, visto que este profissional não costuma ter endereço fixo e tampouco possuir credenciais obrigatórias como Carteira Profissional (CIP) e Alvará de Funcionamento.

Objetivo de um POP

O Documento tem por objetivo padronizar a abordagem e atenção profissional, uniformizando condutas técnicas mínimas exigíveis para minimizar a possibilidade da ocorrência de desvios de condutas, tanto técnica como ética em atendimento optométrico. 

O seguimento das instruções contidas no POP garante ao paciente, uma padronização das condutas e procedimentos em Optometria, quando executadas por profissional optometrista portador de Cédula de Identidade Profissional (CIP), garantindo ao examinado uma abordagem profissional padronizada, segura e de qualidade, aumentando a previsibilidade de bons resultados e minimizando a ocorrência de imperícia, além de agregar normas aos limites de atuação do profissional, evitando a tomada de decisões em procedimentos técnicos, sobre equipamentos e local de trabalho, aleatórios às regras apresentadas no documento. 


Professor Vilmario Antonio Guitel 
Optometrista
CBOO 00050
Regional SP CROOSP 02.003
Técnico em Óptica - SENAC SP
Bacharel em Optometria - UNC - Canoinhas SC
Pós Graduado Alta Optometria - UNC
Pós Graduado Magistério do Curso Superior - UNC
Especialista em Optometria Sintônica - Instituto Thea 
Optometrista Comportamental - Instituto Thea
Colunista Opticanet - Categoria: Colunas & Artigos
Fonte: Vilmario Antonio Guitel
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