As anisometropias constituem um dos campos mais polêmicos na prática da optometria. Vejamos o que relata a literatura: 

Seria interessante se houvesse, na definição, um valor limite que identificasse casos significantes. Infelizmente isso não acontece uma vez que as diferenças refrativas sozinhas não são as únicas determinantes da tolerância para cada condição. 

Outros fatores, como o tipo de anisometropia, idade do paciente, capacidade fusional, uso prévio de óculos e perfil psicológico, também contam. O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão crítica das informações que possam auxiliar no raciocínio do atendimento de pacientes com anisometropia e ou aniseiconia. 

Como veremos, não existem regras gerais de conduta, cabendo ao profissional da Saúde Visual a tomada de decisão individualizada para cada paciente, dentro de observações e testes que devem ser utilizados durante o procedimento. O assunto é antigo, mas tem readquirido interesse em casos de anisometropia relevante e com os avanços das cirurgias refrativas. 

Anisometropia miópicas é a denominação quando os dois olhos são míopes.

Anisometropia hipermetrópica é a denominação quando ambos são hipermétropes. 

Antimetropia é situação encontrada quando um olho é míope e o outro hipermétrope. 

As anisometropias podem ser: Axiais ou Refrativas. Esta classificação é atribuída a condição ocular física da origem do transtorno. 

A Figura 1 ajuda a entender essa classificação. 

Nesta figura, o olho "a" é emétrope, porque seu sistema óptico, constituído pela córnea e cristalino, quando desacomodados, fazem o foco da imagem na retina. 

Enquanto que os olhos "b" e "c" são hipermétropes, porque formam imagens além da retina. 

Se alguém possui um olho do tipo "a" e outro do tipo "b", por definição, terá uma anisometropia, uma vez que ambos os olhos têm e o mesmo poder, estimado em +60 D. O fato que caracteriza a anisometropia é a diferença dos seus comprimentos axiais. 

Já no olho do tipo "C", onde foi extraído o cristalino, por cirurgia de catarata, se um olho é do tipo "a" e outro do tipo "c", estaremos ainda diante de uma anisometropia. 

Contudo, neste caso a diferença não é mais no comprimento, mas sim, no poder dióptrico, pois o primeiro olho tem +60 D e o segundo, +43 D. 

Esse tipo de anisometropia é classificada por anisometropia DO TIPO REFRATIVA.  

Tanto as anisometropias axiais quanto as refrativas geram diferenças nos tamanhos das imagens retinianas. Isto porque os tamanhos das mesmas dependem das distâncias entre as retinas e seus pontos nodais; quanto maiores às distâncias, maiores as imagens. 

Nas anisometropias axiais, os pontos nodais de ambos os olhos se superpõem, mas nas retinas não.

Nas anisometropias refrativas, eles se superpõem nas retinas, mas nos pontos nodais não.

 

Em ambos os casos, as distâncias entre a retina e o ponto nodal são diferentes entre os dois olhos, podendo gerar o fenômeno da aniseiconia (ou não), porque não se pode esquecer que tudo está na dependência de fenômenos conhecidos por fusão, supressão, confusão e estereopsia, momento em que as imagens obtidas pelos dois olhos serão sincronizadas através de fatores determinados pela harmonia entre as diversas retinotopias (mapas formados na retina).

 

Um destes, na própria retina e outras retinotopias ocorrem em núcleos intermediários, (Colículo Superior e CGL), que estão em interação com as vias ópticas e córtex cerebral em suas diversas camadas, determinando uma imagem final única, (ou anômala).

Nas anisometropias não corrigidas, além das diferenças de tamanho também ocorrem diferenças de nitidez entre as imagens de cada olho. Contudo, quando estas imagens são focadas na retina, através do uso de lentes em óculos ou com lentes de contato, a diferença de nitidez desaparece, podendo apenas ser percebido a disparidade de tamanho das imagens. Essa diferença de tamanho, quando perceptível, entre as imagens observadas nítidas, recebe o nome de aniseiconia. 

Como nem sempre o cérebro consegue fundir as imagens de tamanhos diferentes, a aniseiconia pode acarretar esforço fusional, diplopia, supressão ou confusão, gerando sintomas de cefaleia, desconforto, queimação, repuxão, prurido, fotofobia enfim, um conjunto de sensações que podem ser caracterizadas como astenopia, que pessoas reportam como "incômodo", "tontura" etc.

Já vimos nas anisometropias, não corrigidas, que existe uma diferença no tamanho e na nitidez das imagens retinianas. Na prática, a diferença de visão acaba dominando o quadro das queixas. É mais provável um portador de anisometropia queixar de turvação visual em um olho, dificuldade de percepção de profundidade ou que "um olho atrapalha o outro", do que realmente de astenopia. 

A própria diferença de acuidade pode prejudicar a fusão, provocando sintomas associados à tal situação. 

No curso insidioso das anisometropias naturais, geralmente acabam caracterizando uma adaptação a situação e sem queixas. Não parece, pois, haver elemento fisiológico sólido para considerar as anisometropias, não corrigidas, como origem importante de astenopia, mas sim as queixas de acuidade visual individual ou em visão binocular. 

A resposta: os sintomas podem aparecer quando se corrige as anisometropias. Justamente porque, a diminuição da turvação visual entre os olhos, promovida pela correção, favorece o exercício da visão bifoveal e a interação cerebral de visão nítida, que antes poderia estar mascarada por supressão (total ou parcial). Com isso, imagens de diferentes tamanhos, que antes não podiam ser juntadas, devido à diferença de nitidez, passam a ser fundidas.

 

Mas à custa de esforço, podendo gerar sintomas variados. Portanto, quando se depara com casos de anisometropias em adultos, se torna importante pesar as vantagens, desvantagens e possibilidades de ajuste da correção. Existe sempre o risco das lentes gerarem sintomas até então inexistentes, principalmente quando for pessoa que pela primeira vez faz uso de óculos ou lente de contato.

Contudo, crianças são bem mais tolerantes não devendo se hesitar em prescrever o total da diferença refrativa entre os olhos, diante da mais tênue ameaça de ambliopia, até por prevenção.

Com a utilização de lentes corretoras nos olhos com anisometropia, acontece uma modificação do poder do sistema que refrata a luz, que antes era constituído apenas pelos meios refrativos do olho. Agora, passa a ser representado pela combinação lente-ar-olho. 

A Figura 3 mostra que a correção da anisometropia axial, apresentada em "b", cria um sistema óptico de poder diferente de "a", desfazendo o equilíbrio original de poder entre ambos (+10,50 D + 60 D vs. +60 D). Como regra geral, quando se corrige uma anisometropia axial troca-se disparidade de refração por disparidade de poder, gerando aniseiconia. Portanto, o segredo do tratamento dessas anisometropias está na escolha da correção que interfira, o mínimo possível, com a igualdade de poder entre os olhos, minimizando a aniseiconia induzida. 

Por outro lado, a correção da anisometropia refrativa, apresentada na Figura 3(c), resulta em benefício tanto na nitidez quanto no tamanho das imagens, uma vez que tende a diminuir simultaneamente as desigualdades dos vícios de refração e das dioptrias (+12 D + 43 D vs. +60 D) de "a" e "c". 

Conclui-se que, o segredo do tratamento dessas anisometropias é escolha da correção que introduza o máximo de poder no sistema óptico do olho mais amétrope. 

A lógica é que, diminuindo-se a diferença de poder entre os olhos, diminui-se também a aniseiconia associada a ela. 

O desenho da Figura 4 apresenta um olho afácico de +43 D, corrigido por uma lente de +12 D, no plano da córnea ou, alternativamente, por uma lente de +10 D colocada a 17 milímetros da mesma. Por mais estranho que pareça, o poder da associação lente-ar-olho não pode ser deduzido diretamente, porque varia com a separação dos seus elementos. Isso é mostrado, com detalhes, no gráfico da parte inferior da figura onde se representa em abscissas, as distâncias "d", que separam a lente do ponto nodal e, em ordenadas, o poder da associação lente-ar-olho. 

 

A literatura relata que o primeiro fato de destaque é que o poder máximo da associação, representado pela soma algébrica dos seus elementos ópticos, ou seja, +43 D +12 D = +55 D, só se verifica quando a lente está em contato com a córnea (d=0). Isto explica por que as lentes de contato são mais eficazes que as de óculos na correção das anisometropias refrativas. Por introduzirem máximo poder no sistema lente-ar-olho, têm maiores chances de neutralizar as eventuais diferenças dióptricas com o olho contralateral. 

À medida que a lente é afastada do olho, o poder de associação altera. Tudo se passa como se o ar, existente entre os sistemas, funcionasse como uma lente negativa. Quando a lente assume a posição do foco anterior, o poder da associação passa a ser igual ao do olho isolado, ou seja, +43 D + 10 D = +43 D. Essa é obviamente a posição onde a lente menos interfere com o poder do sistema ocular. 

Como a estratégia de tratamento das anisometropias axiais é a de não perturbar o equilíbrio original de poder entre os olhos, é essa a posição ideal para a colocação das lentes corretoras (regra de Knapp).

Em outras palavras, se os óculos forem colocados exatamente nos planos dos focos anteriores, eles não alterarão a igualdade de poder entre olhos e, consequentemente, não provocarão aniseiconia artificial. 

Assim, pode-se afirmar que as anisometropias axiais devem ser corrigidas com óculos. 

Mesmo que não sejam colocados exatamente nos planos focais, pela dificuldade em saber as localizações dos mesmos, ainda assim induzem menos aniseiconia do que se fossem usadas lentes de contato. 

A aniseiconia pode ser minimizada, mas raramente neutralizada com óculos ou lentes de contato. 

Mesmo porque, olhos com anisometropia axial possuem o mesmo poder óptico e com a introdução da lente corretora, tende a desfazer o equilíbrio original de poder dióptrico, gerando aniseiconia. 

Enquanto que na anisometropia refrativa, a lente corretora trata simultaneamente a diferença de poder e da refração. Contudo ela não elimina totalmente a aniseiconia, pelo fato de não neutralizar totalmente a disparidade de poder dióptrico entre os olhos. Para resolver a situação seria necessária uma lente intraocular. 

Outra comprovação importante no exemplo da Figura 3, a aniseiconia gerada pela afacia é da ordem de 25%, quando corrigida com óculos, e de 9%, quando corrigida com lentes de contato. 

A aniseiconia é calculada dividindo-se o tamanho da imagem focada na retina, do olho mais amétrope pelo tamanho da imagem focada na retina, do menos amétrope. Para entendermos a lógica desses cálculos é preciso distinguir as imagens ópticas das retinas. 

As imagens ópticas são formadas pelo sistema óptico do olho sem considerar a retina. O tamanho da imagem óptica é inversamente proporcional ao poder do sistema ocular. 

As imagens retinianas são as que se formam na retina, independentemente de estarem ou não focadas. O tamanho dessas imagens depende da distância entre o ponto nodal e a retina e nada mais. 

Ver a Figura 2: Quando as imagens de ambos os olhos se encontram com o foco nas retinas, com óculos ou lentes de contato, as imagens ópticas confundem-se com as das retinas. Com isso, os tamanhos das imagens retinianas, também ganham a propriedade de serem inversamente proporcionais aos poderes dos sistemas ópticos que lhes dão origem. A razão entre os tamanhos das imagens pode então ser substituída por uma razão de poderes, na qual o olho menos amétrope vai para o numerador e o olho mais amétrope, para o denominador. 

Se o resultado for maior que a unidade haverá uma ampliação; se for menor, teremos uma minimização. 

Os valores são geralmente apresentados na forma de porcentagens. Na Figura 3, considerando Ia e Pa o tamanho da imagem focada e o poder do sistema óptico de "a", respectivamente e Ic e Pc, o tamanho da imagem focada e o poder do sistema óptico de "c", respectivamente, a razão entre os tamanhos das imagens de "c" e "a" é Ic/Ia = Pa/Pc = 60 D/ 55 D = 1,09. A imagem de "c" é 9% maior que a de "a". 

Embora, as lentes em óculos sejam mais apropriados para as anisometropias axiais e as lentes de contato para as refrativas, a frequência de queixas de astenopia parece ser sempre maior com os óculos. Quantas pessoas se conhece que passam a se queixar de astenopia quando os óculos são substituídos por lentes de contato ou por cirurgia refrativa?  A resposta é: muito poucas. Por causa desta observação, há uma corrente de autores com opinião que o maior problema da correção das anisometropias é a anisoforia e não a aniseiconia. 

Vejamos por que: Toda lente tem efeito prismático que é nulo no centro e aumenta em direção à periferia. 

Quanto maior o poder dióptrico, maior a progressão prismática. Um par de óculos, com lentes de poderes diferentes submeterá os olhos a efeitos prismáticos distintos, sempre que o olhar estiver fora dos centros ópticos. Isso tende a provocar desalinhamentos dos eixos visuais e anisoforias, que terão de ser compensados pela fusão. O esforço fusional pode, neste caso, provocar astenopia, particularmente no olhar vertical, onde a amplitude de fusão é mais limitada. O problema normalmente não ocorre com as lentes de contato, porque o olhar além de ser feito pelo centro das lentes de contato, estas acompanham o movimento dos olhos.

Como saber se uma anisometropia é axial ou refrativa? 

Sem dúvida com o auxílio do biômetro ultrassônico e da ceratometria pode-se ter ideia razoável do tipo de anisometropia. Entretanto, é improvável que alguém de bom senso venha utilizá-los na clínica com esta finalidade. Sobretudo o optometrista que no Brasil tem pouco acesso à biometria, embora seja do nosso dia a dia as medidas do ceratômetro. Mesmo assim, pode-se admitir que:

A maioria dos casos, no entanto, manifesta mistura dos dois tipos. 

Com tantas variáveis, se sabe que fica difícil estabelecer uma conduta padronizada para as anisometropias e aniseiconias. 

Somente com estudo, tirocínio, sensibilidade, bom senso e técnica pode se conseguir resultados satisfatórios. Acredito que uma dificuldade se estabelece a partir de informações que, embora com origem em excelentes estudos técnicos da óptica, com cálculos matemáticos e geométricos precisos e aprimorados, são muito teóricos. Estes estudos parecem não levar em conta a formação das imagens do córtex visual, ou seja, o resultado final fornecido pelo cérebro. Significa que se ignora as transformações que o indivíduo apresenta sempre que algum órgão sofre alguma mudança ou disparidade drástica. 

Como exemplo, podem ser lembradas pessoas cegas que depois de algum tempo aguçam os outros sentidos, tato, audição, olfato e sinestesia ou percepção, passando a observar coisas e situações que pessoas ditas normais, não conseguem. Outros, que perdem seus membros superiores e acabam executando com os pés trabalhos que muitos não conseguem com mãos normais. 

Por isto, sempre avalio que cálculos de matemática podem ser perfeitos em objetos estáticos e inertes. Como nas lentes. Mas nem sempre é a expressão da verdade quando existe uma questão de alta complexidade como são as milhares de sinapses e adaptações sensoriais possíveis de assimilação e resolução que só o cérebro está capacitado à gerir e são incalculáveis.

No quesito de técnicas de optometria, podemos citar testes que, embora simples, nos informarão sobre o seguimento e da necessidade ou não da utilização de novos procedimentos. 

Uma vez diagnosticada uma disfunção do sistema binocular, precisamos considerar qual a opção ou opções, entre as diferentes possibilidades, seria a mais adequada ao caso.

 

Na maioria das disfunções é aplicável mais de uma opção. Na hora de definir a melhor estratégia deve ser levado em conta não só os achados clínicos, mas uma série de aspectos que tornem factível a solução do problema que o paciente apresenta ou sua queixa. Embora existam várias possibilidades nos diferentes planos de ação para cada condição da binocularidade, será mais importante sermos pragmáticos do que dogmáticos ao definir estes procedimentos.

1.Condição binocular: 

Diagnóstico, Severidade, condições associadas.

2.Ocupação: Tipos de trabalho que realiza.

3.Disponibilidade de tempo.

4.Acessibilidade à consulta.

5.Motivação.

6.Possibilidades econômicas.

7.Até onde será válido o tratamento

Dentre muitos testes, podem ser realizados nestes casos, após as tomadas de refração objetiva e subjetiva e dos demais passos em clínica de Optometria, com a nova correção pode ser feitas avaliações do tipo: Balanço da visão binocular; Teste ambulatorial (prioritário); Lente dissociante; Cover Test; PPC; Teste de Worth; Tela de Amsler; Lentes de Bagolini; AC/A (baixo ou alto?); Filtro vermelho e prisma vertical; AA (Amplitude de acomodação) método de aproximação ou lente negativa); Reservas fusionais; Quando utilizar Adição positiva?; Quando utilizar Adição negativa?; Situações nas quais pode ser útil prescrever prismas?; Critério de Sheard (prismas necessários); Critério percentual; TV (Terapia visual); Fototerapia Syntonic. 

À critério do profissional de Saúde Visual e dos conhecimentos e propostas de correção podem ser utilizados vários outros procedimentos na busca da conquista de uma qualidade de visão e conforto para seu examinado.

"O optometrista pode prescrever um excesso de prisma com base externa para um paciente com endoforia e deixá-lo satisfeito. Mas se prescrever excesso de prisma de base interna em caso de exoforia, o paciente ficará francamente infeliz".

Quando uma Casa de Óptica que recebe receita com valores de anisometropia alto, fica difícil afirmar erros ou acertos se a prescrição não for de um profissional qualificado e conhecido que possa informar sobre a situação da acuidade (monocular e binocular) e o percentual de binocularidade do cliente com a correção proposta.

Mesmo colocar as lentes prescritas em aros de prova, provavelmente não será suficiente para definir a melhor correção, visto que, são necessários critérios técnicos que proporcionem uma visão adequada com o menor percentual de aniseiconia, gerando uma possibilidade de binocularidade com alguma estereopsia e conforto visual. 

Janeiro, 2020

Técnico em Óptica e Lentes de Contato - SENAC SP

Neuroptometrista - Instituto Thea, Florianópolis SC

Pós Graduação Alta Optometria Pediátrica - UNC - SC

Pós Graduação Magistério do Curso Superior - UNC - SC

Especialista em Fototerapia Syntonic - Inst. Thea, Florianópolis SC 

Optometria Comportamental - Inst. Thea, Florianópolis SC

Colunista Opticanet - Categoria: Colunas & Artigos