Sobre as imagens projetadas na retina
Todas as imagens, em olhos emétropes ou amétropes, se formam-na retina. Mesmo se sabendo do fato de que a construção óptica da imagem do ponto objeto se situa exatamente sobre a retina, tanto em olhos emétropes ou com a acomodação ajustada, sendo pois, também puntiforme, ou "fora" da retina (aquém nas miopias; além nas hipermetropias). Nestes casos são formadas por um círculo, embora essas considerações sejam irrelevantes porque com o uso da correção óptica, voltam a se situar na retina.
* Na verdade, os sistemas ópticos possuem dois pontos nodais; o ponto nodal "anterior", ou "primeiro", ou "objeto" e o ponto nodal "posterior", ou "segundo", ou "imagem".
Mas como a distância entre eles ("interstício do sistema"), no olho, é muito pequena (cerca de 0,2 mm) fica, consequentemente negligenciável, o que dá origem ao conceito de ponto nodal único.
Não importa a localização absoluta dessas imagens. Ambas podem estar à direita do observador ou à esquerda. Mas o que caracteriza o tipo de diplopia (por exemplo, se homônima, cruzada ou oblíqua) é a disposição relativa das imagens no horóptero.
O QUE É A FIXAÇÃO?
A fixação é um fenómeno visual monocular, quando a imagem de um objeto é focalizada sobre fóvea.
1. Eixos na fixação:
* Eixo óptico (eixo anatômico) = corresponde a linha que passa pelo centro da córnea e cristalino = corresponde a linha que liga todas as imagens de Purkinje.
* Eixo pupilar = é linha perpendicular ao centro da córnea e que passa pelo centro da pupila.
* Eixo visual = Se refere a linha que une o objeto de observação à fóvea.
* Ângulo Kappa = É o ângulo formado entre os eixos VISUAL e PUPILAR, subentendido no ponto nodal anterior. É considerado "Positivo? quando o reflexo de Hirshberg é observado à nasal e "Negativo" quando for visto à temporal ou "Normal? quando estiver centralizado.
* Ângulo lambda = Fica subentendido como o ângulo entre os eixos VISUAL e PUPILAR, mas na pupila de entrada.
* Ângulo alpha = É o ângulo entre os eixos ÓPTICO e PUPILAR.
2. Anomalias de fixação
Quando no desenvolvimento a fixação for perturbado, podem ocorrer duas situações:
a) Nistagmo (Aparece entre os 3-4 meses de idade)
b) Fixação excêntrica: Condição monocular onde a pessoa utiliza uma área fora da fóvea para sua fixação. Neste caso se faz necessário executar Testes de Fixação.
3. O que é a visão binocular simples?
A visão binocular simples (VBS), usualmente referida apenas como visão binocular, é um fenómeno binocular adquirido.
É observada quando imagens separadas e similares são observadas pelos dois olhos e são percebidas como uma só, sem distorção.
O que é o olho ciclope?
"Este é um "olho único" hipotético, situado entre os 2 olhos." "Uma imagem na fóvea dos 2 olhos é percebida como proveniente de uma posição frontal à cabeça. Esta é a direção visual subjetiva a partir do olho ciclope."
4. O que é a "disparidade de fixação"?
É o pequeno desvio de fixação permitido de um olho relativamente ao outro, com binocularidade, sem que se produza diplopia, embora possa causar desconforto com o uso da correção óptica pelo efeito prismático das lentes corretoras.
5. O que é a "correspondência retiniana"?
A correspondência retiniana é um fenômeno quando áreas das retinas dos dois olhos partilham a mesma direção visual, projetadas em igual posição no espaço. E estão conectadas aproximadamente na mesma área do córtex visual, o que dá origem a uma imagem visual única."
As duas fóveas formam um par de pontos correspondentes quando estas áreas retinianas partilham relações idênticas.
No entanto, em indivíduos adultos não estrábicos, pode existir CR normal para erros vergenciais, (motores), caracterizando uma disparidade de fixação, que fica na ordem dos 2º, sem perda de fusão e estereopsia.
Nos dois casos existirá "fusão" das imagens, embora possa caracterizar queixas de desconforto com o uso da refração proposta, ou não.
6. O que é o "horóptero"?
O horóptero é uma superfície imaginária no espaço visual, quando todos os pontos dessa superfície estimulam pontos retinianos correspondentes sem disparidade de fixação.
a) A cada ponto de fixação é determinado um horóptero específico.
b) Todos os pontos localizados fora do horóptero estimulam pontos retinianos não correspondentes, mas a imagem pode continuar a ser vista como única se permanecer dentro do espaço de Panum.
c) A superfície do horóptero, obtida experimentalmente, é um toro ou uma imagem tórica.
d). O círculo de Vieth-Muller é um círculo imaginário obtido por formulação matemática cujos pontos estimulam pontos retinianos correspondentes.
7. O que é: o "espaço fusional de Panum"?
O espaço de Panum é um volume imaginário situado ao redor do horóptero, dentro do qual os objetos são vistos como únicos, ainda que possa estimular áreas retinianas não correspondentes. Não confundir com áreas de Panum que são na retina. Neste espaço ocorre disparidade de fixação nula, positiva e negativa.
1. Pontos fora do espaço de Panum não são fusionáveis e dão lugar a diplopia fisiológica, que é então fisiologicamente suprimida no olho não dominante. A percepção de diplopia fisiológica (cruzada ou homônima) indica que não existe supressão de um dos olhos.
2. O espaço de Panum alarga-se para a periferia: * Para se ajustar à diminuição de acuidade * Para prevenir diplopia periférica * Para facilitar a ciclofusão
3. O horóptero não é um espaço fixo; alargasse se o estímulo for: * Maior * Mais desfocado * Mais lento (movimento).
Pré-requisitos para a VBS
* Meios ópticos transparentes em ambos os olhos e função normal dos percursos visuais.
* Olhos direitos (sem desvios) - Dentro das 8? horizontais (o que permite a fusão motora).
* Habilidade do córtex para integrar as imagens (habilidade cortical para obter fusão sensorial).
Graus de VBS (Três níveis ascendentes conforme Worth)
A). Percepção simultânea;
B). Fusão;
C). Estereopsia
OBS.: Todos podem ser avaliados e observados com testes em exames optométricos da visão.
O que é a percepção simultânea?
A percepção simultânea é a condição cortical da observação de duas imagens separadas e dissimilares projetadas na mesma posição do espaço.
1. Apreciação de imagens dissimilares (primeiro grau de VBS)
* Duas imagens dissimilares aparecem projetadas na mesma área.
* Envolve a fóvea de um olho e a perifóvea do outro (observado no sinoptóforo com o pássaro na jaula)
2. A apreciação de imagens similares demasiado díspares ou distantes, na tentativa de fusionar, provocam diplopia.
O que é a "fusão"?
* Este fenômeno tem como finalidade eliminar a disparidade da imagem retiniana.
* A fusão é um fenômeno binocular quando as imagens separadas são percebidas como única devido ao estímulo de áreas retinianas correspondentes dos dois olhos.
* Está relacionada com a localização bidimensional dos objetos no espaço.
* Existem dois tipos de componentes para serem avaliados quando a fusão não ocorre: uma motora e outra sensorial.
1. Fusão motora
* Movimento de vergência que permite aos objetos estimular áreas retinianas correspondentes (reduz a disparidade horizontal, vertical ou torsional da imagem retiniana)
Este procedimento, depende da "Força da fusão motora" ou de sua amplitude fusional em ?
Em Visão Longe: Convergência 15? ; Divergência 6? ; Vertical 2.5?
Em visão Perto: Convergência 25? ; Divergência 15? ; Vertical 2.5?
Obs.: Estudos mostraram que a precisão vergencial não é necessária à fusão nem à estereopsia.
2. Fusão sensorial.
É a apreciação de 2 imagens separadas localizadas na retina como percepção única.
Força da fusão sensorial = disparidade de fixação.
* A fusão sensorial ou cortical, tem a plasticidade necessária para a compensação de erros vergências causados por defeitos da fusão motora de até 2º.
* Este feito impressionante do processamento cortical (compensar erros até 2º) está bastante acima da habilidade das crianças que são demasiado jovens e ainda não possuem uma plasticidade neuronal que lhes permita apresentar grande variações de disparidade de fixação e consequentemente compensar o estrabismo. Assim, inicialmente o sistema visual desenvolve CRA como forma de adaptação. Isto evita a forma mais drástica de supressão de todo o campo do olho estrábico. Pode ocorrer, em particular nos estrabismos divergentes (Ansons and Spencer, 2001).
O que é a "estereopsia"?
* A estereopsia é a percepção binocular de profundidade.
* Quando objetos ligeiramente dissimilares são percebidos pelos dois olhos como um só.
* Ocorre devido à disparidade retiniana horizontal.
* Em contraste com fusão, existe uma localização tridimensional do objeto no espaço.
Pré-requisitos para estereopsia = Necessário ligeira disparidade horizontal de até 2º
Obs.: Não ocorre em disparidade vertical/torsional.
* As imagens devem estar fusionadas (dentro do espaço de Panum).
* Importante: Nem todas as imagens fusionadas produzem estereopsia. Os pontos localizados EXATAMENTE sobre o horóptero não são estereoscópicos, uma vez que projetam em pontos retinianos correspondentes, sem disparidade horizontal!!!
* A disparidade retiniana deve ser suficientemente grande para prevenir fusão simples, mas não em demasia para evitar diplopia.
* A estereopsia não é possível além de 700 metros por não conseguir disparidade de imagem suficiente.
* Corticalmente, deve existir o Correlação Binocular (habilidade para identificar que duas imagens similares provêm do mesmo objeto), e a detecção da disparidade entre estas duas imagens correlacionadas.
* É dependente de boa percepção.
Pistas monoculares para a estereopsia
* Tamanho aparente (o maior de dois objetos idênticos é o mais próximo.
* Sobreposição (o objeto mais próximo cobre o outro)
* Perspectiva aérea (objetos distantes são mais indistintos e menos saturados)
Sombreado (shading)
* Perspectiva geométrica (linhas paralelas convergem com a distância).
* Velocidade relativa.
Disparidade da binocularidade
A disparidade binocular é devida as diferentes posições de cada olho, o que fornece pista visual de profundidade, conhecida como visão estereoscópica. No centro de nossa visão, o campo visual de cada olho se sobrepõe e as pequenas diferenças das cenas que cada olho vê, são processadas pelo cérebro, proporcionando a visão de profundidade.
Este processo pode ser demostrado pela figura abaixo.
a) Com os olhos convergindo para o polegar, uma bandeirinha ou um lápis, colocada à frente, a bandeirinha é vista como imagem dupla.
b) Se alterar o foco, fixando na bandeirinha, ou um lápis, o dedo é visto duplo.
c) Caracteriza a diplopia fisiológica.
O que é a "estereoacuidade"?
A visão estéreo ou estereoacuidade, pode ser é determinada como um efeito ativo da interpretação cerebral, embora não esteja diretamente presente na imagem. O efeito estereoscópio é conseguido através de um conjunto de elementos.
As diferenças entre imagens geradas pelo olho direito e o olho esquerdo, são processadas pelo cérebro o que dá uma noção de profundidade, permitindo a ideia de se observar objetos em distâncias diferentes. Pode-se dizer que A ESTEREOPSIA é produzido por um "visor estereoscópico, conseguido através de um sistema óptico, cujo componente analisador final é o cérebro humano".
É a medida do limiar da disparidade horizontal necessária para que a estereopsia possa ser percebida.
1. É a menor disparidade binocular ou paralaxe que podemos detectar
2. Depende de três parâmetros:
* Distância interpupilar,
* Separação entre objetos
* Distância dos objetos
3. A estereoacuidade aumenta progressivamente à medida que aproximamos do horóptero, mas chega a zero no horóptero (onde existe uma disparidade da imagem retiniana nula)
4. Valores normais
* Central: entre 20' /40' segundos de arco.
* Periférico: 200' segundos de arco.
* Máximo a cerca de 0.25 graus do centro da fovéola.
* Mínimo para além dos 15º graus de excentricidade.
Quais são as diferenças entre fusão e estereopsia?
* Ambas são componentes da VBS
* Fusão ou Estereopsia?
* Disparidade da imagem
* Elimina a disparidade da imagem retiniana.
* Menor disparidade melhor fusão.
* Baseia-se na existência de disparidade da imagem retiniana.
* É dependente da existência de Componente Motor: Avaliar se Sim ou Não o Componente Motor.
* Estímulo horizontal, vertical ou torsional provocam uma resposta fusional.
* Apenas a disparidade horizontal produz estereopsia
* Localização do objeto no espaço bidimensional.
* No espaço tridimensional
* Alcance em todas as distâncias, mas é menos efetivo com o aumento da distância
Quais são as consequências e formas de compensação para a interrupção de VBS?
* Para esta perversão sensorial existem mecanismos compensatórios.
* Adaptação física ou Postura anômala da cabeça (torcicolo).
* Fechamento consciente de um olho.
* Adaptação sensorial ou Supressão (o que leva à ambliopia).
* Correspondência retiniana anómala ou Síndrome de monofixação.
Supressão
A supressão é um mecanismo compensatório para quando ocorre interrupção da VBS.
* Previne que a sensação visual da diplopia se torne consciente.
* Ocorre quando existe um estrabismo e é predominante sobre a CRA para valores acima de 25?.
* É a adaptação que acontece para prevenir a diplopia e a confusão.
1. Ocorre na maioria em crianças (estrabismos congênitos ou estrabismos precoces adquiridos)
2. A supressão fisiológica (previne a diplopia fisiológica).
3. A supressão patológica, ocorre nos estrabismos.
A supressão se classifica como:
a) Central (previne confusão)
b) Periférica (previne diplopia).
c) Monocular (alto risco de ambliopia)
d) Alternante (menor risco).
e) Facultativa (aparente apenas quando o estrabismo se manifesta)
f) Obrigatória (quando ocorre em todo o momento causando elevado risco de ambliopia).
Correspondência retiniana anômala
* Aparece quando áreas retinianas não partilham relações idênticas com a fóvea. Ocorre no paciente estrábico para evitar a diplopia. Este mecanismo de adaptação sensorial acontece muitas vezes relacionado com a supressão sobretudo em microestrabismo.
* A presença de CRA costuma ser uma mau prognóstico para a cura funcional do estrabismo (independentemente se é prisma, biofeedback ou cirurgia).
* Existe um bom prognóstico apenas para CRA intermitentes com estrabismo intermitente (ETA ou XTA).
* Para a investigação da CRA existem vários métodos:
a) As lentes estriadas de Bagolini permitem medir pequenas CRA (classe com linhas pouco intensas)
b) Enquanto que as pós-imagens de Hering-Bielschowsky apenas ocorre em situações de maior adaptação.
* Se existir só CRA resultante do estrabismo (sem FE) ocorre um alinhamento não central da cruz (pós-imagens) que não é afetado pela posição dos olhos ou ângulo do estrabismo.
* Quando existe FE e CRA, e igual ângulo de FE e de estrabismo, ocorre um alinhamento central da cruz (pós-imagens). Este é o caso do microestrabismo com identidade que está totalmente adaptado. Em geral é encontrada em endotropia.
Professor Vilmario Antonio Guitel
BACHAREL EM OPTOMETRIA
Optometrista, OD - Regional SP CROOSP 02.003
Técnico em Óptica e Lentes de Contato - SENAC SP
Pós Graduação Alta Optometria Pediátrica - UNC - SC
Pós Graduação Magistério do Curso Superior - UNC - SC
Especialista em Fototerapia Syntonic - Inst. Thea, Florianópolis SC
Optometria Comportamental - Inst. Thea, Florianópolis SC
Neuroptometria - Instituto Thea, Florianópolis SC
Colunista Opticanet - Categoria: Colunas & Artigos