Lembrando que, para um diagnóstico de glaucoma, são necessários diversos exames com avaliações detalhadas que vão muito além de uma simples tomada da PIO, embora este procedimento, (PIO) faça parte da planilha de procedimentos em Optometria, sendo às vezes, exigência do examinado.
Segundo Hitchings (1998), "Glaucoma" é nome dado a um grupo de condições oculares que compartilham alterações características no campo visual, na cabeça do nervo óptico (escavação/papila) e em geral, apresenta um aumento da pressão intraocular acima do limite superior normal, estatisticamente derivado (21 mm Hg). Importante saber que, quando a PIO está acima de 21 mm Hg, mas a papila e o campo visual estão normais, a condição deve ser considerada uma hipertensão ocular, e não "glaucoma".
A "pressão intraocular" é considerada "normal", (Yamane, 2003), baseada em levantamento em massa na população, com a média definida como sendo 16 mm Hg na população adulta. Contudo são encontradas pressões abaixo destes níveis, em jovens.
O limite superior em adultos não apresenta um ponto de corte absoluto, porque muitos indivíduos com PIO acima de 22 mm Hg ainda apresentam uma condição considerada normal para seus olhos.
Ao contrário, outras pessoas podem desenvolver lesão glaucomatosa com PIO abaixo de 21 mm Hg, justamente por apresentarem fatores que desregulam a pressão ocular por alterações encontradas na taxa de produção e resistência à saída do aquoso pelos vasos correspondentes.
Vale lembrar que córneas com baixa curvatura, (abaixo de 36 ou 37 dioptrias), merecem atenção, por caracterizar suspeita, visto que pode provocar diminuição do ângulo cameral, sobretudo em íris em platô ou bombé. A alta hipermetropia também requer uma observação detalhada quanto a PIO, sobretudo se existir ceratometria com baixo poder dióptrico ou íris bombé o que pode ocasionar um ângulo da câmara anterior mais fechado.
Um variado número de situações de patologias oculares pode provocar o chamado "glaucoma secundário".
O que é a pressão?
Conforme descreve Betinjane, (2003), no sentido físico, pressão é uma força aplicada sobre uma superfície.
P = F/S', sendo:
P: pressão
F: força
S: superfície
Sempre que medimos a pressão intraocular, considerando que pressão significa força por unidade de área, obtemos a informação sobre a força necessária aplicável sobre uma superfície, (no caso sobre a córnea), para que seja estimada a medida de sua resistência em relação ao conteúdo hídrico do olho.
Os tonômetros utilizados na prática clínica medem a PIO através de métodos não invasivos que causam certo grau de deformação sobre o globo ocular ao tocar e pressionar a córnea.
Podem ser feitas algumas considerações sobre alguns aparelhos como descreve Alberto Jorge (2003) sobre alguns tipos de tonômetros:
1. Tonômetro de Schiotz, pelo qual eram feitas as tonometrias de identação com apoio sobre a córnea e uso de anestésico, portanto só utilizável por médicos em épocas mais remotas.
2. Tonometria de Aplanação (Goldman 1954). Este mede a pressão intraocular através da aplicação de uma determinada força que aplana a córnea. Seu princípio de funcionamento se baseia em se variar a força aplicada sobre a córnea. Foi desenvolvido levando em conta uma série de parâmetros que nem sempre são observados durante a medida. Neste método é necessário a aplicação de colírio anestésico e o corante fluoresceína, portanto só pode ser utilizado por profissionais médicos.
* Este método apresenta vários possíveis erros e transtornos.
Por exemplo:
A) A largura do menisco de fluoresceína pode influir no valor obtido.
B) O alinhamento vertical inadequado do Tonômetro pode causar alteração na imagem e no resultado.
C) O resultado pode sofrer alteração conforme a espessura corneana.
D) A curvatura corneana também pode influir no resultado.
E) Os altos astigmatismos induzem a erros de interpretação. F) Irregularidade da córnea causam imagem irregular e resultado duvidoso.
3. Tonômetro Aplanação (Draeger e Perkins) A diferença entre estes equipamentos é que no de Perkins, a variação de da força de aplanação é feita manualmente. Já no de Draeger é utilizado um motor elétrico para variar a força sobre a córnea. Ambos os equipamentos são manuais e podem ser utilizados com melhor desempenho no diagnóstico e acompanhamento do glaucoma infantil. Requer utilização de anestésico.
4. Tonômetro eletrônico de Mackay-Marg. É um aparelho mais indicado para casos de córneas irregulares ou com edema, apresentando o valor da PIO de forma digital. É colocado em contato com córnea, com uso de anestésico e o sinal que representa a força aplicada sobre a córnea começa se elevar até quando uma área de 1,5 mm de diâmetro é aplanada.
5. Tonômetro pneumático. O equipamento utiliza a pressão do ar como sensor, mudando a técnica de aplanação. Suas medidas nem sempre são confiáveis.
6. Tonômetro Tono-Pen. É portátil, de contato corneano, funcionando através de bateria com o mesmo princípio do Mackay-Marg. Devem ser feitas várias medidas para ser obtido um valor médio. Estudos revelaram que, de um modo geral, existe boa correlação entre os valores obtidos com o Tono Pen e outros equipamentos.
7. Tonômetro de não contato. Sua característica principal é não tocar a córnea. O valor é obtido por um jato de ar lançado sobre a córnea provocando sua aplanação. Quando feitas medidas sucessivas, podem revelar diferenças nos valores por influência no ciclo cardíaco.
8. Tonômetro Palpebral. Diathera ou Diaton. Este equipamento é portátil e funciona com bateria. Não toca a córnea, visto que a medida é obtida sobre a pálpebra superior. A técnica para obter um resultado confiável, passa por diversas fases que devem ser rigorosamente observadas pelo profissional. (conforme detalha o guia de uso que acompanha o equipamento).
Pesquisas efetuadas mostram poucas diferenças entre os vários aparelhos de medição da pressão intraocular. Apresentam variações pouco relevantes, caracterizando certa confiabilidade em cada um, existindo determinadas vantagens para um ou outro conforme os tipos de córneas, condição do examinado ou necessidade diagnóstica mais precisa, na presença de suspeita relevante.
Em casos pode ser necessário a Tonografia quando são feitas tomadas com equipamento que produz várias medidas durante 4 ou 7 minutos que irão fornecer um gráfico mostrando um traçado com aas oscilações, cuja escala será interpretada no início e no final do tempo estabelecido.
Para os optometristas brasileiros, o aparelho de escolha deve ser o Tonômetro Palpebral. Tanto pela impossibilidade do uso de colírio anestésico, restrito a médicos, como pela enorme vantagem em não utilizar um equipamento que pode transmitir doença de um paciente para o outro pelo toque na córnea, onde a presença de micro organismos e lágrimas são constantes.
Professor Vilmario A. Guitel.
CROOSP 02.0003
* Técnico em Óptica - SENAC - SP.
* Técnico em Óptica e Optometria especialista pela FIPE na CBO do Ministério do Trabalho e Emprego.
* Bacharel em Optometria - Universidade do Contestado - Canoinhas SC.
* Pós Graduado em Alta Optometria - UNC - Canoinhas SC
* Pós Graduação Magistério do Curso Superior - UNC - Canoinhas SC