Furo Informativo: As Pupilas
26 Maio 2015  | Seção: Colunas & Artigos  |  Categoria: 
  
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Artigo Vilmario Antonio Guitel
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Crédito da Foto: Artigo Vilmário Antonio Guitel
Nos cursos que estudam a visão, seja em Oftalmologia como na Optometria, normalmente, o aluno obtém informações e estuda com profundidade as variadas funções da fisiologia das pupilas dos pacientes. Contudo, na prática diária, muitas das informações são negligenciadas e repercutem como de pouca ou nenhuma importância para o examinador.

Por princípio, ou pelo fator comercial, as investigações se restringem à refração ocular, sendo que os demais achados passam a não ser observados ou até ignorados. Às vezes sequer são feitas anotações de situações de desequilíbrio da motilidade ocular ou de patologias que podem ser de fundamental importância tanto para o examinado, como para o sucesso no uso da correção óptica. Com origem nesta negligência ocorre a possibilidade de atendimentos considerados "rápido", "muito rápido" e até mesmo atendimento que podemos chamar "de flash" ou "ultrarrápido".

Nesta direção se ouve falar de colegas que atendem 50 ou até 100 pessoas por dia. Estes procedimentos, sem sombra de dúvida, são de péssima qualidade. Configura a ação da venda de óculos, pouco importando a qualidade de vida das pessoas. Não são confiáveis por não obedecerem a um mínimo de requisitos que configuram uma Planilha de Atendimento de Optometria. Mesmo não se utilizando os "21 Passos" que correspondem a estudos e orientações da moderna Optometria, ainda assim, é necessário que o profissional observe um mínimo de critérios. Garantindo ao usuário um atendimento de qualidade, tanto na questão da correção da visão, acuidade visual, como em função de suspeita de patologias que possam comprometer a saúde dos olhos e do organismo como um todo.

Dentro das avaliações, a observação detalhada das pupilas é de fundamental importância. Visto existir grande variedade de informações que estas estruturas fornecem. Desde que o examinador tenha conhecimento, perspicácia, paciência e disposição para um exame de qualidade. Podendo através de suas observações, relatar com clareza em sua planilha os achados encontrados e as suspeitas que podem advir.
 
Na verdade, a pupila não é uma estrutura.

Trata-se de uma abertura, orifício ou buraco circular encontrado no centro da íris.
Desta forma, todos os fenômenos que costumeiramente se atribui à pupila, na verdade, ocorrem em função da fisiologia da íris.

Como atributo essencial deste orifício, temos o controle da quantidade de luz que deve entrar no olho. Outra função é o controle do diâmetro pupilar, mantendo o equilíbrio para que o orifício possa diminuir ou aumentar seu tamanho em função de variadas situações ou necessidades da visão. A luz interfere tanto na miose (com diminuição da luz e do diâmetro) como na midríase (como aumento da luz e do diâmetro). Quando utilizada a visão de perto é constatada a miose acompanhada de convergência e acomodação. Este fenômeno é explicado pela inervação do III par craniano, nervo óculo motor, que através do sistema nervoso parassimpático estimula através do neurotransmissor acetilcolina, tanto os músculos circulares da íris (provocando miose com a diminuição do tamanho da pupila), como o músculo ciliar, (que produz a acomodação) e os músculos retos mediais (que atuam na convergência).

Determinadas situações, como susto, esforço, medo, prazer e outros fenômenos, provocam midríase. Além da natural falta de claridade, quando a pupila se dilata em midríase para suprir a pouca iluminação, fenômeno realizado através da inervação do sistema nervoso simpático que estimula, através do neurotransmissor noradrenalina, os músculos radiais da íris, provocando a abertura pupilar.

Avaliação pupilar. As pupilas são normais quando apresentam formas circulares, centradas e com diâmetro entre 2.50 até 3.50 mm. Sua avaliação é feita através de um estímulo luminoso no olho (lanterna) quando se espera obter resposta pupilar bilateral e simétrica. O objetivo da avaliação das pupilas concentra-se na busca dos seguintes dados: reatividade, simetria, forma, posição e diâmetro.

A reatividade ou reação a Luz mostra o funcionamento do sistema nervoso parassimpático que estimula o músculo circular da íris, provocando miose. Enquanto que o sistema nervoso simpático, ao estimular os músculos radiais da íris, provoca a midríase. Quando ocorre reação à luz, diz-se que houve reação foto motora positiva (RFM+). Quando não existe reação fotomotora e a pupila continua em midríase, ela é considerada negativa ou não reagente a luz (RFM -).

A simetria das pupilas é observada em função de diâmetros iguais entre os dois orifícios. Classificada de acordo com a reação fotomotora aplicada a elas e ainda envolve a forma com a qual esta se apresenta. Pode ser classificada em isocóricas quando apresentam o mesmo tamanho ou anisocóricas quando apresentam tamanhos diferentes.

Também podem se apresentar puntiformes, pupilas muito pequenas (em forma de pontas de alfinete).
Midriáticas quando estas se apresentam grandes, ou mióticas quando se apresentam pequenas, sempre em relação com medidas dentro da normalidade referida acima entre 2.50 mm e 3.50 mm.

O diâmetro das pupilas deve ser sempre igual e circular. Caso se apresentem tamanhos diferentes, caracteriza uma anisocoria. As situações onde se encontram anisocorias são estudadas em particular. Existe classificação conforme a origem da desordem. Estas situações são pesquisadas, nominadas e relatadas em estudos específicos.

Reações pupilares. Na literatura, a princípio, a avaliação das pupilas se resume à observação das reações à luz, consensual e de perto. Este procedimento bastante simplório fica ainda de menor significado e de pouca valia se não houver um conhecimento mínimo da fisiologia da íris. Mesmo que seja observada uma reação fraca ou inexistente à luz, o achado estará levando a várias suspeitas. Tanto pode ser direcionada a suspeita de glaucoma (que deverá ser confirmado por outros testes e exames), como poderão existir sequelas nas estruturas das inervações simpática ou parassimpática, ou nas musculaturas das fibras circulares ou radiais da íris.

Pupila Midriática. Por outro lado, uma pupila com diâmetro grande, midriática e fora da normalidade, mas reagente a luz, pode caracterizar variadas situações e acarretar outras tantas consequências ao portador da anormalidade assim como fotofobia exagerada, dificuldade em manter o foco em visão de perto por falta da miose. Ou simplesmente estar relacionado com a genética ou de um desenvolvimento de íris com características diferenciadas, sem qualquer manifestação ou preocupação de patologia.
 
Pupila miótica. Em casos de pupila pequena, com menos de 2.50 mm, devem ser pesquisados na anamnese sobre doenças que provocam a situação e suas consequências. Normalmente esta pessoa vai ter melhor acuidade visual em função da própria condição da miose permanente provocada pelo efeito estenopéico. A situação também pode ocorrer sem nenhuma condição de patologia e ser considerada anatômica ou fisiológica;
Alguns exemplos abaixo que caracterizam as condições.
 
 
Anomalias

* Coloboma. Normalmente ocorre na parte inferior, onde acontece a última etapa do fechamento da fissura fetal.
 

 
EMERGÊNCIAS

Utilização da avaliação pupilar em emergências atendidas por profissionais de saúde, bombeiros, socorristas, policia militar.

PROCEDIMENTOS GERAIS NO LOCAL DO ATENDIMENTO:

* Freqüência respiratória e qualidade da respiração; Anormalidades de pulso; Pressão Arterial.

AVALIAÇÃO DAS PUPILAS

* As pupilas quando normais são do mesmo diâmetro e possuem contornos regulares.
* Pupilas contraídas, mióticas, podem ser encontradas nas vítimas viciadas em drogas.
* Pupilas dilatadas, midriáticas, indicam um estado de relaxamento ou inconsciência, geralmente tal dilatação ocorre rapidamente após uma parada cardíaca.
* Pupilas desiguais, em anisocorias podem indicar lesões de crânio ou acidente vascular cerebral nas vítimas.
* Na morte, as pupilas estão totalmente dilatadas. Não respondem à luz.

Observar: reatividade, igualdade e tamanho das pupilas.

Análise das alterações:

* Observar a reação das pupilas à luz, classificando-as como reativas, (RFM +) ou arreativas, (RFM -).
* Observar a simetria entre as pupilas classificando-as em: isocóricas ou anisocóricas;
* Observar o tamanho das pupilas classificando-as em: midriáticas (midríase) ou mióticas (miose).

ALTERAÇÕES PUPILARES
* Midríase paralítica, sem reação a luz = morte cerebral.
 

 
Professor Vilmario Antonio Guitel
Técnico em Óptica - SENAC SP
Técnico em Óptica e Optometria - Especialista pelo MTE
Bacharel em Optometria - UNC - Canoinhas SC
Pós Graduação Alta Optometria - UNC
Pós Graduação Magistério do Curso Superior - UNC
Especialista em Optometria Sintônica Instituto Thea
Optometria Comportamental Instituto Thea
CROOSP 02.0003
Presidente em exercício
CROOSP
Fonte:
Vilmário Antonio Guitel

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Comentários 6X

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Maria Aparecida Silveira Bertoluci - 17/Nov/2020 às 11:11h
Amei o artigo do professor Vilmário sobre as caracteristicas e anomalias das pupilas. Muito claro e instrutivo.
Prof. Leandro Rhein - 29/Mai/2015 às 18:05h
Parabéns! Esse texto me lembrou a orientação que fiz a você do seu TCC da Pós da UNC! ;)
Dorival Andrade Chagas - 29/Mai/2015 às 10:05h
Excelente matéria sobre as funções pupilares e suas causas. Concordo que devemos por em prática sempre em nossos atendimentos. Parabéns!
Aroni - 28/Mai/2015 às 23:05h
Ótimo.
Artemir Bezerra - 28/Mai/2015 às 11:05h
Professor, li tudo. Bacana demais, adorei sua abordagem sobre as pupilas. Impressionante como os profissionais não dão a devida importância para o exame das pupilas dos pacientes atendidos. Eu mesmo vou dar mais atenção ainda a partir de agora. Rs!
Rosi - 26/Mai/2015 às 12:05h
Excelente artigo!Super bem elaborado e esclarecedor. Parabéns Vilmário!
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