Acomodação é uma mudança óptica dinâmica da potência do olho, que permite modificar o foco da visão situado desde objetos observados ao longe até a visão de perto, com a finalidade de manter imagens claras e nítidas na retina. 

A medida da acomodação é representada em dioptrias, da mesma forma como se representa erros refrativos. O aumento e a diminuição da potência óptica do olho é consequencia de alterações das curvaturas anterior e posterior do cristalino e pelo aumento e diminuição da sua espessura. 

A organização da acomodação do olho é composta pelo corpo ciliar, músculo ciliar, coróide, fibras zonulares. Estas cobrem todo o espaço ao redor do cristalino que se extende entre os processos ciliares e seu equador. Além das fibras equatoriais que constituem os elementos suspensores do cristalino (se extendem entre as pontas dos processos ciliares e a parte plana do corpo ciliar posterior, na proximidade da ora serrata). 

O mecanismo da acomodação é feito através do músculo ciliar, por liberação da tensão ao repouso da zônulas do equador do cristalino e pelo arredondamento do mesmo, provocado pela força exercida por sua cápsula. 

Ao ato da acomodação são verificadas três respostas fisiológicas: 

a)A pupila se contrai

b)Os olhos convergem

c)Ocorre resposta acomodativa.

Em conjunto as três respostas são denominado de "tríade da acomodação? ou "reflexo de perto?. 

Muitos são os sintomas e sinais observados quando a acomodação de uma pessoa não está adequada. Tanto quando é excessiva ou simplesmente porque não consegue manter o foco em condições favoráveis por muito tempo. Para avaliar se o mecanismo da acomodação está presente, é necessário que se estimule a acomodação, sendo que para isto existem vários métodos. 

Em repouso os olhos possuem determinada acomodação residual ou de acomodação em repouso que gira em torno de 1.50 dioptrias. Esta situação é conhecida como acomodação tônica.

Em visão perto, o ser humano possui um máximo de 15 dioptrias de acomodação o que representa sua amplitude de acomodação (AA).

A acomodação pode ser estimulada por vários métodos:

* Com lentes esféricas negativas

* Por aproximação de um estímulo

* Com prismas base externa

Métodos para medir a acomodação

Para uma avaliação adequada do funcionamento do sistema acomodativo é necessário avaliar:

1.A amplitude de acomodação

2.A habilidade acomodativa (facilidade acomodativa).

3.A acomodação relativa

4.O retardo acomodativo (LAG de acomodação)

Apesar de existir métodos objetivos eficazes, na prática clínica, para medir de forma adequada, são utilizados com maior frequência métodos subjetivos. 

A amplitude de acomodação também se conhece como o espaço máximo de acomodação. É a diferença entre a leitura mais distante e a mais próxima onde se consegue focar um texto de maneira adequada. 

As duas situações tem como base as posições do ponto remoto (que é o ponto mais afastado no qual o olho pode formar uma imagem nítida na retina), e o ponto próximo de acomodação (que é o ponto mais próximo no qual o olho pode formar imagem nítida na retina). 

A extensão entre o espaço onde o foco de acuidade pode se deslocar desde a visão de longe até a de mais perto do paciente (começando na posição onde a imagem óptica está focada nitidamente sobre a retina), é conhecida como profundidade de campo do olho, (PC). 

Enquanto que a extensão na qual a imagem pode se deslocar adiante ou para trás da retina, sem deixar de ver nítido, é conhecido como profundidade de foco (PF). Esta pode ser interpretada como o erro de focalização possível de tolerância sem que seja notada uma diminuição apreciável na agudeza visual ou que exista embasamento da imagem. Portanto a PF é um valor importante para determinar a AA que depende do tamanho da pupila e do nível de iluminação utilizado para realizar a prova.

* Uma pupila pequena proporciona uma profundidade de foco relativamente grande 

* Uma pupila grande dá lugar a uma profundidade de foco menor. 

* Enquanto que uma pupila iluminada se torna pequena ou miótica.

* Já uma iluminação menor, torna a pupila midriática ou dilatada.

Como exemplo, com um objeto iluminado com luz brilhante o tamanho da pupila diminui e a profundidade de foco aumenta. 

Embora a AA diminua de forma gradual, até aproximadamente os 50 anos de idade, a época onde se perde quase por completo, na maioria das pessoas, parece ter um início súbito quando a amplitude de acomodação diminui até somente umas poucas dioptrias e aparece a presbiopia.

Quando a amplitude de acomodação é determinada por método subjetivo como por aproximação, além da profundidade de foco, outro fator que pode estimar de forma excessiva a amplitude real da acomodação é a magnificação relativa à distância. Esta magnificação, relativa à distância, ocorre nas letras quando elas são progressivamente aproximadas até os olhos do paciente. Um exemplo disto seria quando colocamos um optotipo de 20/30 a 40 cm, formando na retina um ângulo de 1? de arco, mas se o mesmo optotipo for colocado a 20 cm, formará um ângulo de 2? de arco simulando um optotipo de 20/60, o que significará que o paciente pode ver as letras nítidas por mais tempo. 

Para evitar esta magnificação, o ideal seria que fossem utilizados diferentes tamanhos de optotipos que estariam sendo trocados conforme fossem sendo aproximados do paciente. Esta realidade é impraticável.

Por esta razão, quando a amplitude de acomodação é medida por método de aproximação, inclusive em pessoas com idade avançada, sempre é encontrada a presença de 1.00 dioptria de acomodação, (pelo fator de magnificação).

Além da Profundidade de Foco e da magnificação relativa à distância, outros aspectos também influem sobre a determinação subjetiva da AA. Por exemplo, a agudeza visual e a sensibilidade ao contraste.

Os métodos subjetivos e objetivos empregados para avaliar a acomodação são:

1.Método de Donders (push up ou aproximação).

2.Sheard ou lentes negativas

O primeiro método, como já mencionado, é muito impreciso e tende a sobre estimar a verdadeira AA.

O segundo método, lentes negativas, é mais eficiente, embora também não seja exato.

Como a acomodação altera a potência refrativa do olho, pode-se medir com facilidade de maneira objetiva. Para obtermos uma medida objetiva correta da acomodação é necessário o uso de equipamentos que permitam medidas estáticas e dinâmicas. 

Os métodos objetivos são os únicos que permitem encontrar uma perda completa da acomodação. O bom resultado dos instrumentos objetivos para determinar a acomodação máxima é fundamentado na precisão e no intervalo da medição do próprio instrumento e também pela indução de uma resposta máxima de acomodação por parte do examinado.

Os instrumentos objetivos usados para determinar a refração estática, são diferentes dos usados para avaliar a acomodação dinâmica. 

Quando se executa uma única medida estática, pode se passar longe do ponto da acomodação máxima. Em ocasiões, os optômetros dinâmicos proporcionam um gráfico de tempo real à resposta acomodativa e representa um método confiável para avaliar a amplitude real da acomodação. O êxito destes instrumentos também depende da apresentação adequada de objetos afastados ou próximos, bem como a possibilidade de realizar medidas monoculares e binoculares.

Valores esperados: 

Muitos são os autores que mediram a amplitude de acomodação e cada um expressa seus valores normativos.

Donders, por exemplo, apresenta a seguinte tabela, que serve para comparar com os resultados que se obtém ao realizar a prova.

 

Hoffstetter desenhou uma fórmula para medir a AA argumentando que o método proposto por Donders não era exato.

AA = 15 ? 0.25 X (idade do paciente).

Exemplo: Com esta regra, um paciente com 13 anos, tem sua AA estimada: 

AA = 15- (0.25X13)

AA = 15 ? 3.25 = 11.75

É a capacidade que possui o sistema acomodativo para responder a níveis de altas demandas quando se estimula e se relaxa a acomodação, além de possibilitar a avaliação da habilidade de se manter as trocas por certo tempo. As propriedades das habilidades acomodativa são a latência ou tempo de reação, velocidade e tempo de manutenção. Também é conhecida como facilidade acomodativa e flexibilidade de acomodação.

Esta prova deve ser realizada de longe e de perto, monocular e depois binocular. Começando a prova durante um minuto e depois repetindo a prova por dois ou três minutos a mais. A fase binocular geralmente é menor, em virtude de apresentar uma troca na vergência acomodativa, o que gera como resposta, uma troca nas vergências fusionais contrárias.

Em alguns pacientes no momento de fazer a prova de fliper acomodativo, sua resposta monocular é aceitável, mas a resposta binocular está abaixo do normal o que nos indica que existe problema acomodativo, mas também devemos suspeitar da presença de desordem nas vergências fusionais. 

Haynes aplicou o mesmo procedimento para determinar a habilidade acomodativa de longe em estudantes e em pacientes com idade entre 18 e 35 anos, em uma clínica, os quais alcançaram 25 ciclos por minuto. Na atualidade não temos dados exatos sobre valores normativos de longe.

Ao medir a capacidade de acomodação que possui o cristalino, pode-se obter de uma maneira rápida e fácil qual a resposta acomodativa que está alterada. Na realidade só se conhece um procedimento, que fornece resposta através de um fliper com demanda esférica de +2.00 e ? 2.00 dioptrias. Este método é considerado muito eficiente.

Contudo, devemos considerar que existe um espaço de habilidade acomodativa, observada na tabela a seguir:

Espaço monocular binocular

Muito alto > 18> 10

Alto 14 a 18 8 a 10

Normal 10 a 13 - 6 a 7

Baixo 6 a 9 ? 4 a 5

Muito baixo <6 <4

Ao realizar a prova devemos levar em conta a lente que dificultou clarear a imagem, visto que isto indicará a anomalia acomodativa existente: 

1.Se ao realizar a prova o paciente apresenta dificuldade, para clarear, a imagem, com lentes positivas, podemos suspeitar de insuficiência de acomodação.

2.Se ao realizar a prova o paciente apresentou dificuldade para clarear a imagem com lentes negativas, podemos suspeitar de excesso de acomodação ou de espasmo acomodativo.

3.Mas se ao realizar a prova o paciente inicia bem, contudo, durante o período de minutos, mostra dificuldade para clarear a imagem, tanto com lente positiva com negativa, devemos suspeitar de uma fadiga acomodativa. 

A acomodação relativa é a capacidade do cristalino de responder a estímulos com lentes esféricas positivas (ARN), e depois com estímulos com lentes esféricas negativas (ARP), de forma gradual, controlando dentro do possível o fator convergência, por isto o nome de relativa, que como se sabe, é uma resposta própria da tríade da acomodação.

Sabemos que quando encontramos uma modificação na acomodação, esta será um reflexo da convergência acomodativa, o que ocorre para manter a visão binocular simples, que só é conseguida com o esforço das vergências fusionais contrárias que compensem a mudança da convergência acomodativa.

* ARN. Iniciar adicionando lentes positivas de + 0.25, até o momento que o paciente reporte visão embaçada mantida.

* ARP. Para este procedimento, colocar lentes negativas em passos de ? 0.25, partindo do melhor subjetivo, até que o paciente relate visão embaçada mantida. 

É importante mencionar que o valor da ARP estará influenciado pelo valor das vergências positivas e a amplitude de acomodação, por este método quando o paciente apresenta uma amplitude de acomodação normal, sua ARP será normal. Diferente de um paciente que apresenta uma amplitude de acomodação menor da esperada, onde é frequente que a ARP esteja diminuída bem como suas vergências fusionais positivas.

Os valores da ARN devem ser similares as da ARP

ARNARP

Morgan ARN + 2.00 (+ ou ? 0.50) 

ARP - 2.37 (+ ou ? 1.12)

A acomodação é uma resposta bidirecional que encontra seu ponto neutro (relaxamento), aproximadamente em um ponto médio de distância. Durante os primeiros anos da infância, o ser humano apresenta um máximo de 15 dioptrias de acomodação, ainda que sua necessidade de acomodação para a maioria das tarefas visuais é muito menor, visto que a distância mais próxima que o ponto de repouso, o grau de acomodação é menor que a necessidade para este estímulo. Esta a razão que ao medir o LAG da acomodação é encontrado um remanescente acomodativo que se neutraliza com lente esférica positiva. E pelo contrário, mais distante do ponto de repouso, o grau de acomodação tende a ser maior que o requerido por este estímulo. Infelizmente não se está medindo este valor acomodativo na prática clínica.

A resposta clínica acomodativa (retardo acomodativo), pode ser medida clinicamente mediante os seguintes procedimentos:

1.Retinoscopia dinâmica: é uma prova objetiva para determinar um defeito refrativo em ponto próximo (40 cm), com o objetivo de quantificar a potência esférica positiva ou negativa necessária.

2.Prova binocular com cilindros cruzados: é uma prova subjetiva realizada a 40 cm. O objetivo da prova é determinar a potência adicional necessária em relação com o valor da refração ocular subjetiva dos olhos. Esta potência adicional é uma medida do retardo acomodativo ou LAG acomodativo.

Com estes métodos o retardo de acomodação de pacientes jovens, tem como resultado quase sempre de 0 a 1.00 dioptrias, com um valor médio de 0.50 dioptrias em cada olho. Contudo, em pacientes presbitas estas provas permitem obter um valor aproximado da adição para a visão de perto.

Se o valor do LAG de acomodação for negativo ou abaixo da norma estaríamos suspeitando principalmente de um espasmo acomodativo. Mas também levar a suspeita de desequilíbrio da acomodação convergente.

Em geral se empregam métodos nos quais se pode medir o retardo acomodativo, contudo na atualidade não se utilizam técnicas para medir o avanço acomodativo, pelo contrário geralmente se utiliza técnicas para relaxar este avanço acomodativo, assim como a miopização (adicionando lentes positivas).

 

O sistema visual foi desenhado para suportar as trocas constantes e manter a fixação frequente de longe, de perto e vice versa. E mesmo que ao ler ou escrever ocorra pouca ou nenhuma mudança na resposta acomodativa, a consequencia do esforço em visão próxima de maneira prolongada, pode provocar transtorno ao sistema visual que são descritos como: paralisia, paralização ou perda da eficiência dificultando a atividade, o que desencadeia inúmeros sintomas que afetam um desempenho e as pessoas padecem. 

Existem várias classificações para os transtornos acomodativos. Neste trabalho mencionaremos a hipofunção, a hiperfunção e inflexibilidade acomodativa.

É devida aos problemas visuais que surgem como resultado de uma função acomodativa inferior à necessidade. Mencionaremos: a insuficiência de acomodação. O principal sintoma é o aparecimento de visão embaçada de perto.

Tem origem em problemas visuais que aparecem como uma resposta a um excesso do sistema visual. Mencionaremos: 1) excesso de acomodação 2) espasmo acomodativo. O sintoma principal é a sensação de visão embaçada de longe.

 

São problemas visuais que aparecem quando a resposta acomodativa está correta, mas não é mantida por muito tempo, podendo ocorrer modificações. Mencionaremos: 1) a fadiga acomodativa. O sintoma principal é o cansaço dos olhos relacionado com atividades de perto por tempo prolongado.

Nestes casos, geralmente encontraremos: A amplitude de acomodação menor do esperado. 

* A ARP estará reduzida

* Apresentará dificuldade para clarear a imagem com lente negativa.

* Será observado um incremento no LAG.

Nestes casos encontraremos:

* Amplitude acomodação (AA) maior da esperada

* A ARN estará reduzida

* Apresentará dificuldade para clarear a imagem com lente positiva.

* Na prova de MEM (retinoscopia de MEM) se neutralizará com negativo.

Encontraremos um quadro clínico com as seguintes condições: 

* AA (Amplitude de Acomodação) dentro de valores normais.

* ARP e ARN dentro de valores esperados.

* A prova de MEM dentro da norma.

* Facilidade acomodativa reduzida monocular e binocular, principalmente depois de um minuto de prova.

Na atualidade, com o uso contínuo e constante da visão de perto, pela própria demanda visual que a modernidade exige das pessoas, os transtornos do sistema acomodativo são cada vez mais frequentes em crianças e jovens o que provoca desconforto visual. A situação caracteriza motivo suficiente para que o optometrista, na sua prática clínica, realize medidas adequadas e exaustivas do sistema acomodativo. Para isto é importante que se comece a empregar métodos mais exatos deixando de lado aqueles que até hoje em dia são utilizados sem a precisão necessária. Considerando ainda que sempre devemos realizar três métodos diferentes para poder confirmar adequadamente uma desordem do sistema acomodativo.

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